Załącznik nr 9 do WZUS
Nr sprawy: 

Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, z podaniem  przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz, których usługi zostały wykonane / są wykonywane 
do oceny oferty w ramach kryterium nr 2
Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………..……….
Adres Wykonawcy…………………………………………………………………….…
Nr tel.……………………………Nr fax.………………..………. e-mail:……………..
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: 

Tytuł zamówienia: Treningi rozwijające kompetencje w ramach projektu pn.: „Wspieramy rodziny zastępcze i osoby usamodzielniające się z terenu Powiatu Sokólskiego”

na potrzeby oceny oferty w ramach kryterium nr 2
poniżej przedstawiam następujący wykaz
Lp.	Nazwa / Przedmiot usługi zgodnie 
z wymogami WZUS	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
/ nazwa i adres /	Liczba godzin usługi	Liczba uczestników usługi	Data wykonania usługi
(dzień – miesiąc - rok)	
					Rozpoczęcie	Zakończenie	
1.							
2.							
3.							
4.							
5							

………………………., dnia……								/miejscowość/    		
…………………………………………….
/podpis osoby uprawnionej do występowania 
w obrocie prawnym reprezentowania Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu/