Załącznik 7 do WZUS

Nr sprawy: 

Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, z podaniem przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz, których usługi zostały wykonane / są wykonywane.
Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………..……….
Adres Wykonawcy…………………………………………………………………….…
Nr tel.……………………………Nr fax.………………..………. e-mail:……………..
Tytuł zamówienia: Treningi rozwijające kompetencje w ramach projektu pn.: „Wspieramy rodziny zastępcze i osoby usamodzielniające się z terenu Powiatu Sokólskiego”

	Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego:	
w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu 
o którym mowa w Rozdziale VII ust. 1 lit. b pkt. 3 WZUS
poniżej przedstawiam następujący wykaz

Lp.	Nazwa / Przedmiot usługi zgodnie 
z wymogami WZUS	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
/ nazwa i adres /	Podmiot, który wykonał referencyjną usługę   	Data wykonania usługi
(dzień – miesiąc - rok)	
				Rozpoczęcie	Zakończenie	
1.						
2.
(…)						

………………………., dnia……								
        /miejscowość/    		
…………………………………………….
/podpis osoby uprawnionej do występowania 
w obrocie prawnym reprezentowania Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu/