Załącznik nr 6 do WZUS

Zamawiający:
Zamawiającym w niniejszym postepowaniu jest:

Powiat Sokólski / Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sokółce
ul. Marsz. J. Piłsudskiego 8, 16-100 Sokółka

Wykonawca:
………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Nr sprawy: 
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PZP – GRUPA KAPITAŁOWA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na 

Tytuł zamówienia: Treningi rozwijające kompetencje w ramach projektu pn.: „Wspieramy rodziny zastępcze i osoby usamodzielniające się z terenu Powiatu Sokólskiego”

po zapoznaniu się z listą Wykonawców, którzy złożyli w oferty w Postępowaniu oświadczam/y, że: 
-nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.) z żadnym z tych Wykonawców* 

-należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.) z następującym/mi Wykonawcą/ami*: ……………………………………………………………………………** . 
Wraz z oświadczeniem składamy w załączeniu dowody potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w Postępowaniu.

* - niewłaściwe skreślić 
** - wskazać nazwę (firmę ) Wykonawcy/ów, który/rzy złożył/li oferty w niniejszym postępowaniu i z którym/mi Wykonawca składający oświadczenie należy do tej samej grupy kapitałowej 

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Uwaga: Niniejszy dokument składają wszyscy Wykonawcy biorący udział w postępowaniu samodzielnie (bez odrębnego wezwania ze strony Zamawiającego) w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust.5.